Retinopatia Diabética e Edema Macular

A retinopatia diabética (RD) é a complicação microvascular causada pelo diabetes (tipo I, tipo II e também pelo diabetes gestacional). Com o aumento da prevalência global de diabetes, essa doença se tornou uma das principais causas de deficiência visual, afetando cerca de 4,2 milhões de pessoas em todo o mundo.

O aparecimento da RD está relacionada com o controle inadequado da glicemia (níveis de açúcar no sangue), doenças concomitantes (i.e. hipertensão arterial) e principalmente o tempo de duração do diabetes. Mesmo com controle rigoroso da glicemia, pode haver surgimento e piora da retinopatia diabética após anos de doença. Por isso a avaliação oftalmológica periódica da retina (fundo de olho) é mandatória para todo portador de Diabetes.

A RD pode ser classificada em 2 tipos: a retinopatia diabética não-proliferativa (RDNP) e proliferativa (RDP). A RDNP é a forma inicial e mais leve, podendo ser tratada, na maioria das vezes, apenas com o controle rigoroso da doença sistêmica. Nesta fase da doença, os pacientes apresentam alterações como microaneurismas, pequenos sangramentos e exsudatos (depósitos de lipídios) na retina. A RDNP pode progredir para a RDP. A RDP é a que apresenta neovascularização ocular (Figura 1) – formação de novos vasos defeituosos e frágeis, que podem levar à sangramentos importantes ou até mesmo descolamento de retina.

 

Fatores de risco

Todos os pacientes portadores de diabetes podem apresentar retinopatia diabética, no entanto os pacientes que apresentam um pior controle glicêmico e doenças como dislipidemia (colesterol elevado) e hipertensão arterial descontrolada, estão mais suscetíveis. O sedentarismo é um importante fator de risco para a retinopatia diabética e doenças cardiovasculares, além de estar relacionado com o pior controle glicêmico. 

 

Sintomas

A retinopatia diabética pode ser silenciosa e não causar qualquer sintoma até o quadro avançado. Assim, muitos pacientes são diagnosticados tardiamente, apresentando uma pior evolução. Por esse motivo todo paciente deve realizar acompanhamento periódico, e a frequência determinada pela a severidade do quadro, podendo ser anual, semestral ou trimestral.

Os sintomas estão relacionados às complicações e podem ser embaçamento visual secundários ao edema de mácula, sombras na visão devido à hemorragia vítrea ou perda de campo visual secundária à descolamento de retina, além da diminuição da visão noturna e da percepção de cores.

 

Complicações

  • Edema macular diabético
    O edema macular diabético é a principal causas de baixa de visão. A mácula é a região mais importante da retina e é responsável pela visão de detalhes e cores. É a presença de espessamento da retina, levando a embaçamento e distorção da visão, principalmente para leitura e visão de perto. (Figura 2)
  • Hemorragia vítrea
    O rompimento dos neovasos defeituoso e frágeis levam ao sangramento para o vítreo, um gel que preenche o olho. Este sangue é percebido pelo paciente como detritos preto, sombras ou floaters (“teias de aranha”) na visão. Em alguns casos o sangramento pode ser abundante, com baixa de visão importante. Com o tempo (semanas à meses) o sangramento pode ser reabsorvido e o paciente tende a restaurar a visão. A hemorragia vítrea é um importante sinal de progressão, e deve ser acompanhada de perto. Caso o sangramento não reabsorva totalmente, a cirurgia de Vitrectomia Via Pars Plana pode ser indicada.
  • Descolamento de retina
    Com a progressão da doença, os neovasos retinianos com o tecido fibroso podem sofrer contração, podendo tracionar e descolar a retina. Essa complicação é extremamente grave e coloca o paciente em risco de perda irreversível da visão.

A RD não é a única responsável pela baixa visual nos pacientes portadores de diabetes. Esses pacientes também podem apresentar catarata mais precocemente. Outra complicação é a neuropatia diabética, que pode causar estrabismo, visão dupla e baixa de visão devido à alterações neurológicas.

 

Diagnóstico

O exame de fundo de olho por um retinólogo é o principal exame capaz de diagnosticar precocemente a doença. No entanto, novas tecnologias avançadas podem auxiliar no acompanhamento e um diagnóstico precoce desta doença. 

Além do fundo de olho, a documentação fotográfica através do exame de retinografia colorida é muito importante para avaliar o grau de progressão da retinopatia, entre as consultas, ao longo dos anos. 

Outros exames mais específicos também podem ser solicitados mediante a gravidade do quadro. A angiofluoresceinografia é um desses exames. Ele pode ser utilizado para o avaliação e acompanhamento dos quadros mais avançados da doença. No entanto, esse exame necessita da injeção de contraste na veia do paciente, permitindo identificar com mais precisão as alterações vasculares da retina.

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é outro exame que pode ser solicitado de acordo com o quadro do paciente. É um exame não invasivo que permite visualizar com detalhe a presença de edema ou trações maculares. Além de ser extremamente útil para esta e muitas outras doenças da mácula, esse exame é feito em segundos, sem nenhum risco para o paciente.

Em pacientes que apresentam um sangramento importante, a visualização do fundo de olho pelo oftalmologista se torna impossível. Nesses casos o oftalmologista pode realizar o exame de ultrassonografia, para avaliar a integridade da retina do paciente.

 

Prevenção

Por ser uma complicação secundária ao diabetes, o controle glicêmico rigoroso associado à uma dieta adequada e exercícios físicos constantes são fundamentais para diminuir a chance de desenvolvimento da RD.

O acompanhamento oftalmológico é extremamente fundamental para evitar que complicações evoluam rapidamente. De acordo com o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e a Academia Americana de Oftalmologia (AAO), todo paciente portador de Diabetes Tipo I deve ter o seu primeiro exame oftalmológico em até 5 anos do diagnóstico da doença, enquanto que os portadores de Diabetes Tipo II devem realizar exames oftalmológicos na mesma época do diagnóstico.

Durante a gestação os níveis glicêmicos podem desregular, podendo levar ao aparecimento de diabetes gestacional ou descontrolar o diabetes preexistente, podendo acelerar o quadro da retinopatia diabética. Por isso, todas as pacientes diabéticas que desejam engravidar, ou que desenvolveram diabetes na gravidez, devem fazer um acompanhamento com o oftalmologista de forma regular.

 


Figura 1: Fundo de olho de paciente de 18 anos, portador de Diabetes Tipo 1 com Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP). Neovasos representados pelas setas amarelas
 
Figura 2: Fundo de olho de paciente de 47 anos, portador de Diabetes Tipo 2 com Edema Macular Diabético (EMD) e depósitos lipídicos (setas amarelas)
 
Figura 3: Fundo de olho normal. Mácula, região nobre da retina, representada pelo círculo amarelo.